Varikose und chronisch venöse Insuffizienz: Diagnose

Varikose und chronisch venöse Insuffizienz (CVI)

Definition

Varizen sind aufgrund einer Definition der Weltgesundheitsorganisation „sackförmig oder zylindrisch erweiterte oberflächliche Venen, wobei die Venenerweiterung umschrieben oder streckenförmig sein kann und zumeist mit einer Schlängelung und Knäuelbildung einhergeht“. Die Bezeichnung „Krampfadern“ hat eigentlich nichts mit Krämpfen zu tun, sondern der Name leitet sich vielmehr aus dem alten Begriff der „krummen Ader“ her.
Die chronisch venöse Insuffizienz (CVI) ist durch eine chronische Rückflussstörung des Blutes aus den peripheren in die zentralen Venen mit konsekutiver venöser Hypertension und daraus resultierenden Veränderungen insbesondere im Bereiche der Haut charakterisiert. Der Begriff sagt zunächst nichts über die Ursachen aus.

Hauptursachen der CVI

• bestehende Klappeninsuffizienz tiefer, oberflächlicher und kommunizierender Venen (Perforansvenen)
• persistierende Obliterationen tiefer Leitvenen (nach Thrombose)

Einteilung der Varikosen

Nach rein klinischen Kriterien unterscheidet man bei der primären Varikose folgende Hauptformen:

• Stammvarikose
• Seitenastvarikose
• retikuläre Varikose
• Varikose der Perforansvenen
• Besenreiservarikose

Die einzelnen Varizenformen können isoliert oder gemischt in den unterschiedlichsten Zusammensetzungen vorkommen.

Die Tabelle zeigt eine Stadieneinteilung der Stammvarikose anhand der Refluxstrecke:

Als sekundäre Varikose bezeichnet man das Auftreten einer Varikose als Folge einer anderen Venenerkrankung. Meist liegt ein postthrombotisches Syndrom vor.

Einteilung der CVI

In der Praxis wird in erster Linie die von Widmer vorgeschlagene Einteilung der CVI in 3 Stadien verwendet, und diese hat sich bis heute im klinischen Routinebetrieb bewährt:

Allerdings hat diese rein klinisch-morphologische Klassifikation einige Nachteile, weil klinisch und therapeutisch relevante Fragen im Rahmen einer solchen Einteilung offenbleiben. Für das therapeutische Vorgehen ist eine möglichst exakte Diagnose notwendig, die die im Einzelfall vorliegenden pathophysiologischen Veränderungen berücksichtigen sollte. Daher wurde versucht, eine neue Klassifikation der CVI vorzunehmen, welche alle Aspekte wie Klinik, Ätiologie, Anatomie und Pathophysiologie auf einen Nenner bringen sollte. In dieser so genannten CEAP-Klassifikation hat jeder Buchstabe seine eigene Bedeutung: C steht für klinische Symptome, E für Ätiologie, A für Anatomie und P für Pathophysiologie. Wegen ihrer Komplexität hat sich diese Einteilung in der klinischen Praxis jedoch bisher nur eingeschränkt durchsetzen können.

Epidemiologie

Chronische Venenkrankheiten gehören zu den häufigsten Krankheitsbildern in der Bevölkerung. Aufgrund ihrer Häufigkeit verursachen diese erhebliche Kosten und sind somit von großer sozioökonomischer Relevanz. Eine Varikose kann generell häufig angetroffen werden, aber nur ein geringer Teil der Varizenträger ist als venenkrank anzusehen. Deshalb sollte im klinischen Alltag bei der Beratung der Patienten und der Therapie zwischen einer medizinisch bedeutsamen (eigentliche Venenerkrankung) und einer nicht bedeutsamen Varikose differenziert werden.

Prävalenz der Varikose

Bei Berücksichtigung aller Typen und Schweregrade der Varikose hatten in der Basler Studie 55 % der Männer und 61 % der Frauen eine Varikose. Eine Stammvarikose fand sich bei 20 % der Männer und bei 14 % der Frauen. Eine „krankhafte“ Varikose, die zur Symptomatik einer ausgeprägten CVI geführt hat, fand sich im Basler Kollektiv bei 3,8 % der Männer und 2,7 % der Frauen. In der Basler Studie konnte auch eine deutliche Altersabhängigkeit der Prävalenz der Varikose dokumentiert werden.

Prävalenz der CVI

Die rezent durchgeführte Bonner Venen-Studie ist eine der größten epidemiologischen Studien zur Erfassung der Häufigkeit und Schwere chronischer Venenerkrankungen. Eine Stammvarikose ohne Zeichen der CVI zeigte sich bei 12,4 % der Männer und 15,8 % der Frauen. Eine fortgeschrittene CVI wurde bei 3,6 % registriert. Die Gesamtprävalenz lag in der Durchschnittsbevölkerung zwischen dem 18. und 79. Lebensjahr für das abgeheilte Ulkus bei 0,6 % und für das floride Ulkus bei 0,1 %. Die Prävalenz war stark altersabhängig.

Pathophysiologie

Die Stammvarikose führt über einen „Privatkreislauf“ mit retrogradem Saphenafluß zu einer volumsmäßigen Überlastung der tiefen Leitvenen. Daraus resultiert schließlich eine sekundäre Insuffizienz des tiefen Venensystems, sobald die Venenklappen durch die Erweiterung der tiefen Venen nicht mehr schlussfähig sind. Diese sekundäre Insuffizienz des tiefen Venensystems erklärt auch, weshalb sich bei Patienten mit dekompensierter Stammvarikose die Venenfunktion nach einer operativen Behandlung nicht mehr normalisiert.

Das postthrombotische Syndrom (PTS) stellt gleichsam eine Sonderform der CVI dar, wobei diese durch eine Schädigung des tiefen Venensystems durch eine durchgemachte tiefe Becken-Beinvenenthrombose verursacht wird. Pathophysiologisch sind dabei einerseits die Klappendestruktion im Rahmen der Rekanalisationsvorgänge sowie andererseits weiter bestehende venöse Abstromhindernisse durch fehlende oder insuffiziente Rekanalisation wesentlich. Die bei insuffizienter Rekanalisation nach einer Venenthrombose vorhandene venöse Obstruktion hat für die Ausbildung der CVI wahrscheinlich eine geringere Bedeutung als das Ausmaß der Klappeninsuffizienz. Es ist wichtig zu wissen, dass sich das typische Erscheinungsbild eines PTS meist erst viele Jahre nach der durchgemachten Thrombose ausbildet.
Arteriovenöse Fisteln mit Drucksteigerung im oberflächlichen Venensystem sind eine seltene Ursache einer CVI. Solche Fisteln können z. B. im Rahmen einer Angiodysplasie vorliegen oder posttraumatisch auftreten.

Symptome

Typische Symptome sind:

• Schwere- und Spannungsgefühl in den Beinen (vor allem in der warmen Jahreszeit)
• Neigung zu abendlichen – vorwiegend im Knöchelbereich lokalisierten – Ödemen
• Beschwerdezunahme bei längerem Stehen oder Sitzen und bei Wärme
• nächtliche Wadenkrämpfe (diese sind jedoch häufiger durch orthopädische Probleme bedingt)
•  

Es ist typisch für venös bedingte Beschwerden, dass diese beim Gehen meist besser werden. Nur selten klagen die Patienten über belastungsabhängige Schmerzen im Sinne einer Claudicatio venosa. Letztere entwickelt sich meist nach einer Beckenvenenthrombose bei jüngeren Patienten, die sich stark körperlich belasten.
Die angeführten Beinbeschwerden finden sich zwar gehäuft beim Vorliegen einer Varikose, sind jedoch nicht spezifisch, da sie auch bei Venengesunden vorkommen können. Daher sollten Beinbeschwerden beim Vorliegen einer Varikose nicht automatisch dieser zugeordnet werden.

Thrombophlebitis

Mit dieser Bezeichnung wird zum Ausdruck gebracht, dass Thrombosen in den oberflächlichen Venen häufig mit einer entzündlichen Begleitreaktion einhergehen. Die häufigste Form der Thrombophlebitis äußert sich in Form der Varikophlebitis, die mehr als 90% aller oberflächlichen Venenentzündungen ausmacht. Auslösend wirken meist lokale Traumen (z. B. abschnürende Strümpfe bzw. schlecht sitzende Kompressionsverbände). Mikrotraumen, welche zu einer Endothelschädigung führen, sind prinzipiell ausreichend für die Auslösung einer Thrombophlebitis. Die klinische Diagnose der (Variko-) Thrombophlebitis ist einfach. Es findet sich ein geröteter, überwärmter und meist sehr druckdolenter Knoten oder Strang im Bereiche einer Varize. Da keine venöse Abflussstörung vorliegt, besteht bei der unkomplizierten Thrombophlebitis auch keine Schwellung der Extremität. Die Abgrenzung zum flächenhaft ausgebreiteten Erysipel ist meist einfach, wobei die Phlebitis im Gegensatz zum Erysipel ohne Allgemeinsymptome wie Fieber einhergeht. Schwieriger kann die Abgrenzung zum Erythema nodosum sein. Auch die im Rahmen der CVI auftretende Hypodermitis kann mit einer Thrombophlebitis verwechselt werden. Ein Übergreifen des thrombotischen Geschehens auf das tiefe Venensystem kommt aufgrund neuerer Untersuchungen bei bis zu 30 % der Patienten vor. Die Varikothrombose reicht häufig viel weiter als die klinisch erkennbare Entzündung. Bei Verdacht auf aszendierende Varikothrombose bzw. bei einem Palpationsschmerz außerhalb der entzündeten Stelle sollte daher immer eine ergänzende Duplexsonographie zur exakten Erfassung der proximalen Ausdehnung veranlasst werden. Dies gilt insbesondere für die aszendierende Thrombosierung der Vena saphena magna.

Diagnostik

Die Diagnose einer Varikose sowie einer CVI ist in erster Linie eine klinische Diagnose und der Schweregrad wird durch die bestehenden Hautveränderungen definiert. Die ergänzende apparative Diagnostik ermöglicht jedoch eine Abklärung der zugrunde liegenden Pathophysiologie sowie eine exakte Quantifizierung der Störung der venösen Hämodynamik. Sie stellt somit auch eine objektive Basis für eine Therapieentscheidung (z. B. operative Entfernung einer Stammvarikose bzw. Ausschaltung insuffizienter Perforansvenen) dar.

Klinische Untersuchung

Bei der klinischen Untersuchung ist die Seiten vergleichende Inspektion und Palpation der Beine am liegenden und stehenden Patienten obligat. Die Inspektion im Stehen erlaubt, das Ausmaß und die Ausdehnung einer vorliegenden Varikose zu beurteilen.

Ulcus cruris (florid bzw. Ulkusnarbe)

Das venöse Ulkus ist typischerweise oberhalb des Innenknöchels im Bereich insuffizienter Cockett’scher Perforansvenen lokalisiert, weil die Hautbezirke um die insuffizienten Perforansvenen durch die lang einwirkenden Druckspitzen beim Gehen im Sinne einer lokalen, intermittierenden venösen Hypertonie meist am stärksten geschädigt sind.
Differenzialdiagnose des Ulcus cruris venosum:

bei sonst fehlenden Symptomen einer CVI bzw. bei atypischer Lokalisation eines Ulkus muss differenzialdiagnostisch an andere Ursachen gedacht werden:

• Arterielle Durchblutungsstörung: oft besteht jedoch ein gemischt arteriell-venöses Ulkus
• Vaskulitiden, Kollagenosen wie Sklerodermie
• Ulcus hypertonicum
• Infektionen
• Necrobiosis lipoidica (bei Diabetes mellitus)
• neoplastische Erkrankungen
• posttraumatische Ulzera

Es ist besonders wichtig, eine zusätzliche arterielle Komponente bei den relativ häufigen gemischten Ulzera zu erfassen. Das Vorhandensein sowie der Schweregrad einer gleichzeitig bestehenden arteriellen Verschlusskrankheit müssen auch wegen der geplanten Therapie (z. B. Kompressionstherapie) exakt abgeklärt werden.

(Farb-) Duplexsonographie

Diese ermöglicht eine morphologische Beurteilung des tiefen Venensystems und somit eine zuverlässige Differenzierung zwischen postthrombotischen Veränderungen und dekompensierter primärer Varikose. Die Farbduplexsonographie ist in der Diagnostik insuffizienter Perforansvenen besser als die Phlebographie. Ein wichtiger Vorteil der Duplexsonographie – im Vergleich zur Phlebographie – ist die fehlende Invasivität, zusätzlich stellt die Möglichkeit der präoperativen Markierung relevanter Veränderungen auf der Haut einen großen Vorteil dar. Ein Nachteil der Duplexsonographie ist der Zeitaufwand: so erfordert eine exakte Untersuchung eines Beines auch beim erfahrenen Untersucher 15–20 Minuten. Die Duplexsonographie ist auch gut geeignet, um beim Vorliegen einer Phlebitis insbesondere im Bereich der Vena saphena magna die proximale Ausdehnung zu erfassen.

Phlebographie

Diese hat als morphologisches Verfahren bei der Abklärung eines Patienten mit Varikose und CVI durch den zunehmenden Einsatz der (Farb-) Duplexsonographie stark an Bedeutung verloren und sollte nur noch in speziellen Fällen zur Anwendung kommen. So sollte bei Rezidivvarikosen sowie bei komplexen Varianten und inkonklusiven Duplexbefunden eine Phlebographie durchgeführt werden. Der wesentliche Vorteil eines Phlebogramms gegenüber der Duplexsonographie ist die Übersichtlichkeit des Gesamtbildes und eine bessere Dokumentationsmöglichkeit.

Photo-Plethysmographie (syn.: Licht-Reflexions-Rheographie, LRR)

Sie wird wegen ihrer einfachen Durchführbarkeit vielfach zur Funktionsdiagnostik eingesetzt. Diese kann als Screening-Methode zur orientierenden Funktionsbeurteilung des Venensystems vorwiegend hinsichtlich einer Klappenfunktionsstörung eingesetzt werden. Sie kann auch zur Funktionskontrolle vor und nach invasiver Therapien am Venensystem eingesetzt werden. Mit Hilfe des Tourniquet-Tests kann zwischen einer venösen Funktionseinschränkung im oberflächlichen und tiefen Venensystem orientierend differenziert werden. Allerdings müssen bei der Durchführung und Beurteilung der Untersuchung eine Reihe von Fehlermöglichkeiten berücksichtigt werden.

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